Welche Krankheitsbilder werden in der Institutsambulanz behandelt?

Depressive Störungen

Während die Depression im psychiatrischen Krankheitsverständnis lange Zeit als schicksalshaft hinzunehmende affektive Downregulation verstanden wurden, verursacht durch hypothetische endogene (d.h. in einer gestörten Hirnfunktion begründete) Faktoren, fragen Psychoanalyse und Fachpsychotherapie nach seelischen Verarbeitungsmechanismen deprimierend erlebter Erfahrungen. Inzwischen hat eine Annäherung zwischen beiden Positionen stattgefunden: So musste einerseits die sogenannte endogen verursachte Depression als diagnostische Kategorie aufgegeben werden, andererseits bestreiten Psychotherapeuten nicht länger die Notwendigkeit eines unterstützenden Einsatzes von antidepressiven Medikamenten zur symptomatischen Therapie und Kompensation affektiver Vulnerabilität.

Die empirische Psychotherapieforschung hat eine Vielzahl von Faktoren identifiziert, die zu einer Normalisierung der bei depressiven Störungen gestörten Affektregulation führen können.

 

 

Die psychodynamische Psychotherapie als angewandte Psychoanalyse geht therapeutisch einen anderen Weg: Hier wird nicht nach Einzelfaktoren gefragt, sondern nach der subjektiven psychischen Repräsentation von Beziehungserfahrungen, die als konflikthaft erlebt und depressiv verarbeitet werden. Nach diesem Behandlungsverständnis ist das depressive Symptom ein misslungener Lösungsversuch. Patienten sind erst dann imstande, diesen zu modifizieren, wenn sich ihnen Sinn und Bedeutung vor dem Hintergrund der Komplexität eines biografischen Mustern folgenden Beziehungserlebens erschlossen hat und sie sich der Anerkennung erlebter emotionaler Mangelerfahrungen nicht mehr verweigern müssen. Bei strukturellen Störungen müssen zunächst Voraussetzungen verbessert werden, Beziehungsrealitäten spielerisch und in Alternativen mentalisieren zu können. Gerade eine psychodynamische Psychotherapie bleibt nicht bei der Bearbeitung aktuell deprimierender Erfahrungen stehen, sondern entfaltet ihre nachhaltige Wirkung erst in der Verknüpfung mit einer biografischen Tiefendimension und Aufarbeitung aktualisierter Vergangenheitserfahrungen.

Angststörungen

Eine psychodynamische Behandlungskonzeption fragt weniger nach Faktoren der Einflussnahme auf einzelne Angststörungen, sondern nach der psychischen Repräsentation angstmachender Erfahrungen und betont gemeinsame Ursachen aller Angststörungen: die Verbindung einer aktuellen Symptomatik mit einem psychischen Hintergrundgeschehen, das zu beeinflussen erst nachhaltige Erfolge garantiert. Zu diesem psychischen Hintergrundgeschehen zählen im Falle neurotischer Ängste verdrängte Konflikte, psychische Entwicklungsprobleme und gestörte Bindungserfahrungen in der Lebensgeschichte. Aufarbeitung der Hintergrundproblematik heißt, nicht bei den konkreten Befürchtungen gerichteter Ängste stehen zu bleiben.

Erst die Klärung der Verbindungen mit unbewussten Phantasien erlaubt zu erfassen, vor welchen inneren und äußeren Sachverhalten der Patient tatsächlich Angst hat, während die assoziative Wahrnehmungsverschiebung auf den vermeintlich erklärenden konkreten Angstinhalt keine wirklich beruhigende Erklärung liefert. Die Angst als zentrales Symptom wird jedoch erst nachlassen, wenn im Rahmen der Therapie auch die Auseinandersetzung mit der Vermeidung zum Thema der zu bearbeitenden Konfliktdynamik gemacht wird. Psychodynamische Psychotherapie, die zu mehr als einer Gewöhnung an bislang angstvoll vermiedene Situationen werden will, setzt die Bereitschaft voraus, sich mit den „weißen Abschnitten auf der Landkarte der eigenen Persönlichkeit“ auseinandersetzen zu wollen, bietet dafür aber Chancen auf einen nachhaltigen Behandlungserfolg.

Somatoforme Störungen

Somatoforme Störungen sind Erkrankungen, die von Patienten als körperliche Symptomatik erlebt werden, ohne dass körperliche Krankheitsbefunde vorliegen. Viele medizinische Probleme sind psychosomatisch verursacht oder mitbedingt. So kommt es häufig vor, dass Patienten im Ergebnis ärztlicher Diagnostik hören müssen, körperlich sei alles in Ordnung, Beschwerden aber fortbestehen und Ihnen nicht geholfen wird.

Selbstverständlich muss vor Beginn einer psychotherapeutischen Behandlung eine prinzipiell mögliche körperliche Erkrankung als Ursache der Beschwerden per medizinischer Diagnostik ausgeschlossen werden.

Das Behandlungsverständnis der psychodynamisch begründeten Therapie geht davon aus, dass das somatoforme Symptom als Befindensstörung zu verstehen ist, ausgelöst durch eine übermäßige, auf den Körper gerichtete Aufmerksamkeit. Diese Aufmerksamkeitssteigerung nimmt ihren Ausgang bei körperlichen Minimalbefunden oder angstvoll überinterpretierten körperlichen Funktionsabläufen, die bei bestehenden psychischen Konflikten unbewusst als bedrohliche Zeichen einer körperlichen Erkrankung fehlinterpretiert werden können. Da dieses Symptomerleben zugleich eine Antwort auf der Suche nach einer Erklärung für die gefühlte, aber nicht erklärbare (weil häufig unbewusst bestimmte) Konfliktspannung darstellt, erlangt das Symptom Stabilität und chronifiziert.

Mit den Methoden einer psychodynamischen Psychotherapie wird nach der hinter dem Symptom verborgenen Konfliktspannung gesucht, um diese zu verstehen und zu lindern und die ängstliche Erwartungshaltung abzubauen. Psychosomatisch gestörte Patienten zeigen typische Persönlichkeits- und Charakterzüge, etwa eine Schwierigkeit, ihr Gefühlsleben wahrzunehmen und benennen („Alexithymie“). Sie reagieren auf emotional belastende Situationen, die sie psychisch nicht zu verarbeiten vermögen, mit einer Hinwendung zum eigenen Körper und dessen Zustand, entwickeln dabei aber Stressreaktionen und deren Folgen, ebenso charakteristische Ängste und eine Sensibilisierung gegenüber Befindensschwankungen. Wenn sie beispielsweise nicht gelernt haben, gegen Ungerechtigkeit anzukämpfen und sich bei Zurückweisungserfahrungen hilflos, passiv fühlen, reagiert ihr Körper mit Anspannung der Muskulatur (z.B. Rückenschmerzen) oder körperlichen Zeichen der Angst und Selbstaufgabe (z.B. Durchfall). In einigen Fällen übernehmen auch körperliche Funktionsstörungen eine Zeichenfunktion, die dem Patienten mittels Sprache nicht möglich ist: Etwa der Ausbildung von Schwindel- und Ohnmachtsanfällen, durch die Gefühle von  Schwäche gezeigt werden können, die andernfalls ausgeprägte Schamgefühle auslösen würden. In der Therapie heißt es hier besonders, die Signale des Körpers zu verstehen und die unbewussten Signale des Körpers in Sprache (rück-) zu übersetzen.

Essstörungen

Essstörungen sind eine der häufigsten psychosomatischen Symptombildungen im jüngeren Lebensalter. Unterschieden werden neben Magersucht (Anorexie) und Ess-Brech-Sucht (Bulimie) auch Essstörungen, die zu Übergewicht führen. Vor allem das Binge-Eating (episodische Essattacken ohne gewichtsregulierende Gegenmaßnahmen) kann auch im späteren Alter beibehalten werden.

Da Patienten sich subjektiv zunächst ihren Essstörungen ausgeliefert fühlen und die unbewusste Funktionalisierung ihres Symptomverhaltens nicht zu erkennen vermögen, kommt es regelmäßig zu Bestimmungskonflikten, sobald Eltern oder Therapeuten am Ziel einer Normalisierung des Essverhaltens festhalten. Diese müssen psychotherapeutisch durchgearbeitet werden. Daher hat sich bei Patienten mit Untergewicht eine Zusammenarbeit mit einer Klinik bewährt.

Die psychodynamische Psychotherapie von Essstörungen versucht, die unbewusste psychische Funktion des Symptomverhaltens aufzudecken und symptomunterhaltende unbewusste Konflikte zu erkennen und aufzulösen. Oft im Anschluss an eine stationäre Behandlungsphase stehen im Mittelpunkt einer sich anschließenden ambulanten psychodynamischen Psychotherapie Fragen nach dem Verständnis und der Annahme des im Symptom sich artikulierenden Begehrens. Bedeutsam sind darüber hinaus eine Unterstützung bei der Lösung alterstypischer Konflikte und Reifungsprobleme und die Suche nach nicht destruktiven oder autoaggressiven Wegen der Konfliktentlastung unter dem Schutz einer haltgehenden therapeutischen Beziehung.

Obwohl auch mit Verträgen zur Regulierung des Essverhaltens gearbeitet werden kann, stehen anders als in einer kognitiven Verhaltenstherapie die Disziplinierung und das Impulskontrollmanagement oder die Einhaltung einer Diätetik nicht im Vordergrund der Behandlung. Das psychodynamisch begründete Störungs- und Behandlungskonzept geht bei Patient/Innen mit Magersucht - häufig in Phasen einer Verunsicherung – von einer unbewussten Flucht in eine verzerrte asketische Idealbildung aus, verbunden mit einem Triumph gegenüber andrängenden körperlichen Bedürfnissen mit Auswirkung auf das Körperbild. Bei der Ess-Brech-Sucht werden häufig angstmachende und verunsichernde Lebens- und Verführungssituationen unbewusst verschoben auf die Angst vor dem Zunehmen durch verführerische Nahrungsmittel und mit permanenter Lustdrosselung (Hungern) beantwortet. Dieser Vorgang provoziert erst (als sog. Impulsdurchbruch) Heißhungerattacken und findet im Erbrechen schließlich eine süchtig-entlastende Gewichts- und Gefühlsregulierung. Bei ausgeprägtem Übergewicht liegt in der Regel eine Essverhaltensstörung auf der Grundlage einer unbewussten psychischen Funktionalisierung des Essens vor (etwa im Dienste der Selbsttröstung, der Beruhigung, der Entängstigung, der Stimulation). Im Fokus stehen Konflikt und Lösungsstrategien, die ohne Therapie zu Rückfällen führen könnten. Die Therapie entzieht dem Symptomverhalten seine bislang unbewusste innere Notwendigkeit und erlaubt den Patientinnen schließlich, auf das Symptom zu verzichten.

Zwangsstörungen

Obwohl Zwänge ursächlich unspezifisch sind und sowohl als Handlungs- wie als Denkzwänge im Verlauf auch anderer psychiatrischer Erkrankungen auftreten können, sind sie vor allem das Leitsymptom der (neurotischen) Zwangsstörung. Es gibt darüber hinaus ein Spektrum von weiteren psychischen Störungsbildern, die teilweise Zwangscharakter haben oder mit Zwangssymptomen einhergehen können.

Zwänge werden im hier vertretenen Therapiekonzept psychodynamisch verstanden als magische Kompromissbildung. Diese ist verbunden mit typischen Interaktionsmustern zur Abwehr einer unbewussten Konfliktspannung zwischen unbewusst andrängenden, aber schamvoll erlebten und daher abgewehrten Wünschen. Die Behandlung hat das Ziel, bisher gehemmte Impulse in den Fokus der Psychotherapie zu rücken und die beschriebene Konfliktspannung als unbewusste Inszenierung einer Rebellion auf der Bühne daraus abgeleiteter Konflikte (etwa zwischen Unterordnung und Aufsässigkeit, Gehorsam und Sich-Auflehnen) aufzuarbeiten.

Sexualstörungen

In der psychodynamischen Therapie von Störungen der sexuellen Genussfähigkeit und Störungen im Zusammenhang mit der sexuellen Orientierung, Geschlechtsidentität und sexuellen Entwicklung bis hin zur sexuellen Perversion wird nach Verbindungen zwischen dem Auftreten des Symptoms und inneren und/oder partnerschaftlichen Konflikten gefragt.

Orientiert an der konkreten Behandlungsmotivation des einzelnen Patienten im Ergebnis der psychodynamischen Diagnostik wird ein individuelles Behandlungskonzept erarbeitet, das entweder auf die Störung selbst, auf deren soziale Folgen oder auf grundlegende Ängste nichtsexueller Art fokussiert, die im Hintergrund der Sexualstörung stehen und diese verstärken.

Persönlichkeitsstörungen

Charakterzüge und Persönlichkeitseigenschaften, die sich in Art und Ausmaß vom kulturell Erwartbaren einer Gesellschaft deutlich unterscheiden und für das Individuum über lange Zeiträume typisch sind, werden als Persönlichkeitsstörungen bezeichnet. Oft zeigen sich diese für die Betroffenen als unverständliche Reaktion ihrer Umwelt, da sie für den Betroffenen selbst oft als identitätsstiftende Eigenschaften wahrgenommen und verteidigt werden. Die Ursachen von Persönlichkeitsstörungen liegen in negativen Beziehungserfahrungen – manchmal psychotraumatischen Erfahrungen - oft bereits in frühen Phasen der Persönlichkeitsentwicklung, die die Betroffenen zu besonderen (Charakter-)Anpassungen zwangen, die auch später beibehalten werden, wenn die früheren Anlässe nicht mehr vorliegen. Da das Verhaltensrepertoire weiterhin sich an den durch pathogene Erfahrungen geprägten Erwartungen an andere orientiert oder eine besondere Empfindsamkeit gegenüber scheinbar ähnlichen Erfahrungen fortbesteht, sind Patienten mit Persönlichkeitsstörungen besonders gefährdet für permanente Beziehungskonflikte und Entwicklungsstörungen. 

Es werden verschiedene Formen einer gestörten Persönlichkeitsentwicklung beschrieben, die oft in kombinierter Ausprägung auftreten. Die psychodynamische Psychotherapie ist grundsätzlich besonders geeignet, jede Form von Persönlichkeitsstörung zu behandeln und mit Betroffenen Therapiekonzepte zu entwickeln, die auf die subjektiv erlebte individuelle Problemsituation gezielt antworten.

Im Folgenden finden Sie beispielhaft Ansätze einer psychodynamischen Psychotherapie verschiedener Persönlichkeitsstörungen beschrieben.

 

 

 

 

 

 

Dependente/abhängige Persönlichkeitsstörung

Um einem Verlust oder einer Trennung vorzubeugen, bemühen sich solche Menschen, alles zu tun, damit dies nicht vorkommt, z. B. passen sich an, unterwerfen sich und vernachlässigen ihre eigenen Bedürfnisse. Die bedingungslose Anpassung zeitigt oft als ungewollte Wirkung den Verlust der Selbstachtung, damit einhergehend aber auch die Achtung anderer Menschen. Der dependent persönlichkeitsgestörte Patient hält an der Meinung fest, dass ein Denken an sich selbst von vorn herein egoistisch sei und jede Selbstbehauptung abzulehnen sei, weil sie gute Beziehungen bedroht. Die resultierende Auswegslosigkeit und Enttäuschung prägen eine permanent deprimierte Stimmungslage. Therapeutisch sollen diese Patienten lernen, auf eigene Gefühle und Wünsche zu hören, sich selbst genau so wichtig zu nehmen wie andere Menschen, den Mut zum Nein-Sagen aufzubringen, auch wenn er sie zunächst von anderen trennt, so aber ihre Selbstachtung zu wahren und private Beziehungen qualitativ zu verbessern.

Anankastische/zwanghafte Persönlichkeitsstörung

Während sich der depressive Patient bemüht, die wichtigsten Beziehungen durch Anpassung und Aufopferung zu sichern, versucht das der zwangsneurotische Patient mittels Beherrschung und Zwang: Alles muss unter Kontrolle sein, sowohl die Beziehungen als auch sein eigenes Verhalten. Man muss womöglich perfekt, korrekt und vernünftig sein. Da dies aber kaum möglich ist, weil Gefühle spontan entstehen, bemüht sich der anankastisch Gestörte ständig, seine Gefühle zu unterdrücken. Dies überfordert sowohl ihn als auch oft seine Umgebung, etwa den Partner, der sich mehr Gefühlsaustausch wünscht. Die Therapie konzentriert sich auf die Erfahrung der sozialen Funktionalität des Zwangssymptoms und eine Bewusstwerdung bislang unterdrückter Strebungen, um diese sozial angemessen zu realisieren und das Symptom entbehrlich zu machen. Die Therapie fokussiert auf eine Befreiung von starren Verhaltensregeln und strengem Disziplindenken. In der Lockerung der inneren und äußeren Zwänge bilden sich auch die Zwangssymptome, z. B. zwanghaftes Waschen (Sauberkeits- oder Kontrollzwänge) zurück.

Die Borderline-/emotional-instabile Persönlichkeitsstörung

Der Borderline-Patient ist dadurch charakterisiert, dass er sich nicht beherrschen kann und zum „Sklaven“ seiner eigenen Gefühlreaktionen wird. Er befindet sich subjektiv in einer Schwarz-Weiß-Welt: Entweder muss alles total stimmig sein, oder es kippt bei jeder Enttäuschungserfahrung um. Die Welt erscheint dann als feindlich und bedrohlich, er gerät in Panik oder in Wut. Oft handelt es sich um Menschen, die keine geduldigen, liebevollen Eltern hatten, sich der Umwelt ausgeliefert fühlten oder Gewalt erlebt haben. In der Psychotherapie haben Borderline-Patienten die Chance, sich mit ihrem Beziehungsverhalten auseinanderzusetzen und zu gegenseitiger Einfühlung und realistischer Einschätzung der Wirkung des eigenen Verhaltens auf andere Menschen zu gelangen. Die Frustrationstoleranz wird durch Klärung der zwischenmenschlichen Konflikte geübt. Für eine realistischere Einschätzung des Verhaltens anderer Menschen eignet sich besonderes die Gruppenpsychotherapie.

Kontakt

Dresdner Institut für
Psychodynamische Psychotherapie e. V.
Borsbergstraße 2
D - 01309 Dresden
Telefon: 0351-4466931
Telefax: 0351-4466932
e-mail: info@dipp-dresden.de

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